Argentina – El alto tribunal se pronunció a favor de una paciente y obligó a la empresa a cubrir un tratamiento, producto de una afección que resultó tras un embarazo interrumpido "de forma ilegal". A pesar de no estar contemplado en el contrato de afiliación, los magistrados priorizaron la salud. Ver fallo

Un fallo de la Corte Suprema puso en jaque al sistema de medicina prepaga

La Corte Suprema de Justicia volvió a pronunciarse en un nuevo fallo a favor de un usuario de medicina prepaga, al obligar a la empresa a cubrir un tratamiento producto de una afección que sufrió la paciente luego de la interrupción de un embarazo realizado "en forma ilegal".

Con el voto de cinco de sus miembros se dio la razón al usuario, a pesar que la dolencia sufrida fue consecuencia de una maniobra practicada en forma clandestina y por la cual, de acuerdo al contrato celebrado entre las partes y al Programa Médico Obligatorio (PMO), la prestadora no debía responder.
La sentencia sienta así un precedente importante en materia de jurisprudencia.
Los jueces entendieron que la responsabilidad social de la empresa médica radica principalmente en asegurar a los beneficiarios más allá de las coberturas pactadas y establecidas en la ley,  consolidando así la protección a las garantías constitucionales como el derecho a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas.

Los magistrados del alto tribunal tomaron esta decisión en la causa: “Núñez de Zanetti c/ Famyl SA Salud s/ Amparo”.
La procuradora de la Corte, Marta A. Beiro de Goncalves, cuyos fundamentos compartieron los magistrados del máximo tribunal, dijo que la situación planteada en la causa escapa al ámbito de lo propiamente contractual para adentrarse en el campo de los derechos humanos.
En esa línea sostuvo que el derecho a la vida constituye un bien esencial en sí mismo garantizado tanto por la Constitución Nacional como por diversos tratados de derechos humanos y agregó que el derecho a la salud está íntimamente relacionado con éste.
Más allá del contrato
Así, la funcionaria argumentó que si bien las empresas de medicina prepaga presentan ciertos rasgos mercantiles, dichas entidades adquieren paralelamente un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial.

“Las entidades de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social, que está por encima de toda arista comercial”.
En esa línea sostuvo que “la prestadora de salud, por su superioridad estructural y sus finalidades propias, debe hacerse cargo aquí y ahora de sufragar el único medio posible para el mantenimiento de la vida.”
Respecto al argumento utilizado por Famyl S.A., referente a que el tratamiento no debía ser cubierto ya que la afección fue consecuencia de una intervención ilegal, la procuradora sostuvo que sin entrar en el análisis de lo excesivo o no de esa cláusula -desde la perspectiva de la Ley de Defensa del Consumidor-, la responsabilidad social de la empresa conlleva que se deba asegurar a los beneficiarios más allá de las coberturas pactadas.

“La obligación que pesa sobre Famyl S.A. susbsiste independientemente de las características del plan al que adhirió la afiliada, de los alcances de las cláusulas que haya suscripto y más allá de la responsabilidad que pudiere imputarse a los terceros que practicaron cirugía ilegal", sostuvo la procuradora.
Así la Corte condenó a la empresa de medicina prepaga dejando a salvo que luego ésta, eventualmente, inicie un juicio contra los responsables de la mala praxis que provocaron la afección a la afiliada.
Horacio Bersten, abogado especialista en derecho del consumidor dijo que coincide con los fundamentos de los jueces y sostuvo que la asistencia médica, mediante el sistema de medicina prepaga, no es sólo un mero negocio y en consecuencia aseveró que quienes participan de la actividad tienen una responsabilidad muy amplia, diferente a la de otros comerciantes o proveedores.
“El empresario de medicina prepaga debe hacer su evaluación de costos teniendo en cuenta todos los gastos que le puede ocasionar su actividad y no desde la perspectiva de la elusión de sus obligaciones, puesto que ello además de ser perjudicial para los usuarios le va acarrear que pierda los juicios a que se vea sometido y en definitiva mayores costos y desprestigio en el rubro”, agregó Bersten.
El especialista agregó que el contrato no puede prevalecer por sobre la Constitución y las leyes y dijo además que “las cláusulas de los contratos de medicina prepaga, como en muchas otras contrataciones son establecidas por la parte predisponente y nunca son libremente discutidas y negociadas por las partes, más aún en los contratos de adhesión, puesto que se adaptan a la fórmula “tómelo o déjelo”. 
Por eso sostuvo que las cláusulas carentes del mínimo vestigio de equidad deben dejarse de lado en cualquier contratación, y mucho más en el ámbito de la asistencia médica, puesto que las estipulaciones recaen sobre los valores preeminentes de vida y salud humana.
A favor de lo pactado
"Si bien está claro que tanto el derecho a la vida como a la salud son fundamentales en el ordenamiento jurídico, decisiones judiciales de este tipo ubican a las empresas en una situación de incertidumbre y desamparo", explicó Heriberto Simon Hocsman, titular de Hocsman Abogados.
Y agregó que esto hace que las prepagas se vean "obligadas", a fin de recuperar los gastos incurridos en la salvaguarda de la salud de la afiliada, a constituirse como sus representantes legales e iniciar acciones respecto de los médicos que han cometido la mala praxis -y que estaban fuera de la cartilla de prestación-, incurriendo en cuantiosos gastos y soportando los riesgos que conlleva todo proceso judicial.
En consecuencia, Hocsman sostuvo que esta situación provocaría que los inversores desconfien del sistema de medicina prepaga, evitando invertir dinero en prestaciones médicas, maquinaria y aparatología, perfeccionamiento de los médicos y del resto del personal; desembocando en la imposibilidad de cumplir adecuadamente con las prestaciones médicas a su cargo, dejando de brindar, en consecuencia, una adecuada protección al derecho a la vida y salud de los afiliados, derechos que la empresa se ha obligado ha amparar mediante el contrato suscripto con el afiliado".
En esa línea, sostuvo que la adhesión a un plan médico de una prepaga implica estar de acuerdo con la ecuación costo-beneficio que la empresa ha diseñado.
"El agregar nuevas obligaciones fractura la ecuación de la oferta contractual entre las partes, resquebrajando la ecuación costo beneficio y tomando de las posibles ganancias parte de éstas para solventar costos que no estaban contemplados en el contrato original", agregó. 
Ecuación costo-beneficio
Este tipo de soluciones, sostuvo Hocsman, son peligrosas porque dañan la seguridad jurídica que es la base de la confianza del sistema del negocio de la salud, ya que puede alejar a los inversionistas en este tipo de empresas o generar una justificación para aumentar el costo de la totalidad del sistema; pues tarde o temprano alguien va a tener que pagar para que la ecuación costo beneficio funcione.
El único que puede solventar los gastos de la salud como bien público es el Estado y las entidades que no persiguen fines de lucro. En cambio, las prepagas existen al final de cuentas porque además de muchas otras cosas, son también un negocio lícito, respetable y necesario, concluyó el abogado.
Colapso del sistema
César Obiglio, socio del Estudio Borda, dijo que el criterio de imponer a las empresas la carga de cubrir tratamientos excluidos del contrato puede llevar a límites absurdos y generar, a mediano plazo, un colapso en el sistema de medicina privada.

Así, sostuvo que si bien es cierto que el derecho a la salud es una de las garantías básicas brindadas por la Constitución Nacional, la cuestión radica en encontrar la manera de brindar dicha garantía, y explicó que la opción de cargar con obligaciones cada vez mayores a las prepagas no sea la más adecuada, porque implicaría inseguridad jurídica, lo cual no sería positivo para el sistema, dado que tales situaciones lejos están de atraer eventuales inversiones y afectarían la oferta de servicios.
"El sistema de salud no escapa a la crisis general por la que atraviesa el país, y nadie podría negar el hecho de que existen muchas personas desamparadas. Pero cargar a las empresas privadas con el costo de asumir aquello que el Estado no brinda de manera adecuada sería aplicar un parche que no haría más que agigantar la herida", concluyó Obiglio.
Daniela A. San Giovanni

Infobae, septiembre 2008